关于耐药，是每一个乙肝抗病毒的战友都绕不开的，需要关心的问题！是否发生耐药，直接关系着乙肝抗病毒治疗效果的好坏，以及病情的进展。所以，我们的战友群里，每天都会有战友询问耐药的问题，今天就跟大家聊一聊“乙肝抗病毒耐药”的事吧！

是因为乙肝病毒对药物发生适应性突变，使药物对病毒的抑制作用变弱，患者指标的表现通常为乙肝病毒载量重新升高，并可出现肝功能转氨酶的异常增高。

需要注意的是，核苷（酸）类药物对病毒耐药株起到的是选择性作用，而不是诱导突变的作用。所谓“枪打出头鸟”，在应用抗病毒药物后，大量对药物敏感的野生株受到强烈抑制，逐渐减少消失，而耐药的变异株不受药物抑制，逐渐增多成为优势株。这些耐药株已成为临床抗乙肝病毒治疗失败或疗效不佳的主要原因。

交叉耐药是指对一种核苷（酸）类似物耐药的乙肝病毒变异对其他一种或多种核苷（酸）类似物也具有耐药性。这就是很多患者所说的“一个药不管用了，换其他药也不好使了”。

乙肝病毒在人体内，可能一天即可复制出100亿个以上，在这个复制的过程中，会有一部分发生变异，所谓的“龙生九子，各有不同”。

那些变异的病毒就形成不同种群，适应不同的环境，对不同的药物抵抗能力也不尽相同。乙肝病毒在人体内有主要种群（优势株）和次要种群等多个种群，这就为病毒耐药打下了基础。

有些变异病毒由于不适应环境死亡了，有些变异病毒在“优胜劣汰”的选择中存活了下来，一旦寻找到了合适的时机，便可迅速大量繁殖，正所谓“星星之火，可以燎原”。

有些患者在治疗过程中，虽然治疗的依从性很好，但复查中发现病毒较前升高或血清丙氨酸氨基转移酶升高，此时应考虑是否出现了耐药。当相隔1个月的连续两次检查，血清HBV DNA载量比治疗后HBV DNA的最低值上升超过10倍（化验单可能表示为1log10 ）时，要考虑存在病毒学突破，这往往是耐药产生的信号。

此时，建议患者遵医嘱缩短复查周期，密切监测病毒、肝功能的变化，观察其指标变化。当血清病毒载量达到20000IU／ml以上或高于治疗前水平，通常提示病毒反弹。这就是老百姓口中的“病毒反跳”。

病毒学突破之后随之而来的可能是肝功能异常，专业术语叫“生化学突破”，指治疗达到血清谷丙转氨酶（ALT）正常后，在继续治疗的过程中，ALT水平升高并超过正常值上限。但是需要提醒您，单纯的ALT升高，是不能直接判断发生耐药的，这有可能是其他原因导致的肝损伤，所以还需要遵医嘱综合评估。

乙肝抗病毒治疗是一个漫长的过程，希望大家都能保持好的治疗习惯，以及好的治疗心态，积极对抗乙肝。